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Demander la prise en charge de votre dossier en appelant le 09 78 28 84 24 ou en remplissant le formulaire ci-dessous.
Modèle de lettre de demande de dossier médical
Toutes les informations demandées sont nécessaires au traitement de votre dossier et sont traitées de façon confidentielles. Merci de remplir tous les champs afin d'être orienté(e) au mieux.
Prénom
Nom
Code postal
Ville
E-mail
Téléphone
Âge de la victime
Date de l'accident médical
Situation professionnelle avant l'accident médical
Situation professionnelle actuelle
Cochez ce qui correspond à la situation de la victime
La victime est décédée
La victime a un handicap lourd
La victime a besoin d'aide pour les actes de la vie quotidienne faire ses courses, le ménage, se laver, s’habiller, se déplacer, etc..)
La victime a subi une perte d'emploi/de revenus
Vous avez une assurance de protection juridique
Domaine médical en cause (ex: gynécologie, cardiologie, etc.)
Décrire le problème survenu
Le problème concerne :
Choisir dans la liste :
Un hôpital public
Une hôpital privé et / ou un professionnel libéral
Les deux
Informations complémentaires (facultatif)
Joindre tout document utile (CR médicale, rapport d'expertise, jugement, etc...)
J'accepte que les données que j'ai saisies dans le formulaire de contact soient stockées électroniquement, traitées et utilisées dans le but d'établir le contact. Je sais que je peux révoquer mon consentement à tout moment.
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